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例 36. 吴某某,女,17 岁,海南人,住院号:18998。发表时间:2021-06-09 11:50 因“眼睑下垂、四肢乏力 1 年,加重伴呼吸、春咽困难半月”于 2005 年 7 月 2 日人住 广州中医药大学第一附属医院呼吸内科。患者于 2004 年学校军训时,因疲劳出现双眼睑下 垂、四肢乏力,遂就诊于当地医院,诊断为“重症肌无力”,一直服用溴吡斯的明、肌苷片 等治疗,症状未见明显好转。人院半个月前患者无明显诱因病情加重,出现呼吸、吞咽困难, 就诊于当地省医院,具体治疗不详,未见好转。入院症见:患者神清,全身乏力,眼脸下垂, 呼吸、春咽困难,语言含糊、痰多,无喷嗽,无发热感来,无思心呕吐,纳食睡眼一般,大 小便正常。体温(T)36.5℃、脉博(P)75 次/分,呼吸(R)20 次/分,血压(BP)100/60mmHg。神志 清。精神疲乏,营养一般,发育正常,对答切题,查体合作,气管居中,甲状腺无肿大。软 腭不能上提,胸廊对称,无畸形,双肺呼吸音稍粗,未网及明显罗音。心界不大,心率 75 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛,无反跳痛, 肝脾肋下未及。肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形, 双下肢无水肿,神经系统检查;生理反射存,病理反射未引出。舌淡红,苔白、脉细。专科 检查:眼肌疲劳试验(+),上肢肌疲劳试验(+),下肢肌疲劳试验(+),软腭不能上提。中医诊 断:痿证(脾肾虚损,大气下陷证)。西医诊断:重症肌无力危象,结合舌脉及临床症状,刘小斌教授认为此患者为中气下陷,与脾肾关系密切;治以补脾补肾,强肌健力;给予静滴黄 芪针益气、能量合剂加强能量,罗氏芬预防感染,泼尼松、溴吡斯的明、654-2 改善肌无力 症状及对症支持治疗。中药口服强肌健力口服液。 2005 年 7 月 4 日查房,患者神清,精神疲倦,全身乏力,眼睑下垂,呼吸、吞咽困难, 语言含糊等症状减轻,痰涎减少,无咳嗽,无发热恶寒,无恶心呕吐,纳食睡眠一般,大小便正常,舌淡红,苔白,脉细。查体同前,实验室检查报:血分析提示:淋巴细胞计数为 3.5x 10⁹/L,淋巴细胞百分比为 49.7%,中性粒细胞百分比为 44.8%;生化十二项示钾离子为 3.28mmoI/L,氯离子为 108.2mmoI/L,尿素氮为 2.38mmoI/L。症状好转,继续原治疗方案, 以补脾益气,强筋健力,预防感染为主要治疗原则及对症处理。中药汤剂以益气补脾,升阳 举陷为主法,方选补中益气汤加减。 处方:黄芪 60 克,五爪龙 30 克,党参 30 克,白术 15,当归 10 克,升麻 10 克,柴胡 10 克,山英肉 15 克,薏苡仁 20 克,山药 20 克,甘草 5 克,陈皮 5 克,水煎服,每日 1 剂。 2005 年 7 月 12 日查房,患者神志清,精神可,肢体乏力、喉中痰涎较前好转,言语较 前清晰,喉中痰涎仍稍多。伸舌较前有力,可过唇。无咳嗽,胸闷,无气促、呼吸困难,无 发热恶寒,无恶心呕吐,纳眠一般大小便正常。体查:眼睑下垂,无水肿,脸结膜无苍白, 眼肌疲劳试验(+),眼睑闭合不全。上肢肌疲劳试验、下肢肌疲劳试验持续时间较前增长, 2~3 分钟。舌淡红,苔白稍厚,脉细。患者病情较前好转,治疗有效,予加泼尼松 10mg 午 后服,停用罗氏芬静滴,予舒普深 1.0g 静推,每天 2 次,余治疗暂同前,继续观察患者病 情变化,以调整治疗方案。中药汤剂以益气补脾,升阳举陷为主法,方选四君子汤加减。 处方:黄芪 45 克,五爪龙 45 克,太子参 30 克,白术 15 克,茯苓 20 克,首乌 20 克, 枳壳 10 克,薏苡仁 30 克,山慈姑 20 克,山萸肉 15 克,山药 30 克,甘草 5 克,益母草 20 克,水煎服,日 1 剂。 后患者病情一度继续好转,但至 2005 年 8 月 13 日,又精神倦怠,诉有周身乏力,右侧 胸腹部憋闷不适,如有硬物压榨感,无疼痛,偶有呼吸困难,无咳嗽、痰涎多,言语不利、 声音低哑,吞咽稍有困难,肢体活动可。无恶心呕吐,纳食可,偶进食后有饱胀感,夜眠可, 二便可。查体:眼睑下垂,无水肿,眼肌疲劳试验(+),眼睑闭合不全。双侧瞳孔等大等圆, 直径约 3mm,对光反射灵敏。颈软,颈静脉无怒张,无肝颈静脉回流征。双肺呼吸音减弱, 未闻及明显罗音。心界不大,心率 76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心 包摩擦音。双下肢无水肿。上肢肌疲劳试验、下肢肌疲劳试验持续时间较前差,约 3 分钟。 舌质淡,苔白稍厚,脉细。胸片示;心肺膈未见明显异常。目前患者病情时有反复,中焦脾 胃虚弱症状明显,治疗当加强补脾益气、滋阴养血,并佐以活血行气之品,以促进气血运化吸收。予中药汤剂以补中益气汤加减。 处方:黄芪 100 克,党参 40 克,白术 20 克,柴胡 10 克、升麻 10 克,艾叶 12 克,熟 地 25 克,川芎 10 克,枸杞子 15 克,陈皮 5 克,巴戟 15 克,五指毛桃 50 克,甘草 5 克, 当归头 15 克,阿胶 10 克(烊化),水蔽服,每日 1 剂。 2005 年 8 月 22 日晨四时,患者突发寒战发热,继而呼吸困难,测血氧饱和度 94%,T38.6℃, 给子嗅吡斯的明 60mg 鼻饲后症状有所缓解,午时患者仍然觉呼吸困难气促,测血氧饱和度 93%,T38.6℃,考虑为重症肌无力危象,给予新斯的明 1mg,阿托品 0.5mg,糖盐 500ml 加地米 5mg 静滴,半小时后患者呼吸困难虽稍缓解,但复测血氧饱和度仍 93%,20 分钟后, 又再下跌至 88%,病情危笃,予使用呼吸机辅助呼吸。术后心电监护显示,血氧饱和度逐渐 上升至 98%,心率由 120 次/分降至 105 次/分, BP110/50mmHg。患者面色渐转红润,呼吸 气促状况得到改善。 2005 年 8 月 31 日晨查房,患者神志清,精神尚可,现仍子呼吸机辅助通气。已无发热。 仍口中涎水多,黏稠。气管插管仍痰多,色黄黏稠。时有右侧胸前区胀闷隐痛不适。予以经 胃管注能全力、流质饮食等。食欲可,二便可。已无小便带血丝。气管插管、经鼻胃管位置 固定,无松脱。体查:T36.5℃,P92 次/分,R18 次/分,BP110/68mmHg,血氧饱和度(SPO₂)98%。 双肺听诊可闻及大量痰鸣音,以呼气时明显。心率 92 次/分,律尚齐,各瓣膜听诊区未闻及 明显病理性杂音。舌质淡,舌体胖大,苔薄黄。目前患者病情稳定,现呼吸机模式为 SIMV(同 步间歇智能通气),各项指标显示,患者目前自主呼吸情况尚可,肺顺应性较前好转。综合考虑近两日给予尝试脱机。9 月 1 日 9 时许去除呼吸机。脱机后患者自主呼吸情况可,各生 命体征稳定,脱机两小时后去除气管插管,继续心电监护、持续中流量吸氧。经鼻胃管位置 固定,无松脱。中药自煎。 处方:黄芪 120 克,党参 40 克,白术 20 克,柴胡 10 克,升麻 10 克,艾叶 12 克,熟 地 25 克,川芎 10 克,枸杞子 15 克,陈皮 5 克,巴戟 15 克,五指毛桃 50 克,甘草 5 克, 当归头 15 克,阿胶 10 克(烊化)。脱机后患者自主呼吸尚可,但病情未稳定,复出现发热, 结合血象考虑为感染可能,更改抗生素,及时给予对症处理。 2005 年 9 月 8 日查房,患者神志清,精神可,无发热,偶咳,口中痰涎多,可自行咳出,纳眠可,二便调。体查:T37℃,P90 次/分,R21 次/分,BP104/59mmHg。满月脸,两 颊部及背部可见红色疹点。双肺呼吸音清,偶可闻及痰鸣音。心率 90 次/分,律齐,各瓣膜 听诊区未闻及明显病理性杂音。舌质淡,舌体胖大,苔薄白。经继续治疗,患者病情缓解出 院,带中药:黄芪 120 克,党参 40 克,白术 20 克,柴胡 10 克,升麻 10 克,艾叶 12 克, 熟地 25 克,川芎 10 克,枸杞子 15 克,陈皮 5 克,巴戟 15 克,五指毛桃 50 克,甘草 5 克, 当归头 15 克,阿胶 10 克(烊化)。 |