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例 37.李某某,女、43 岁、住院号:190232。发表时间:2021-06-09 11:47 因“双眼脸下垂 1 年”于 2005 年 7 月 11 日人住广州中医药大学一附院二内科,患者自 2004 年 6 月开始出现双眼险下垂,耳鸣,当时未子重视。2005 年 3 月开始症状加重,双眼 睑下垂,吞咽欠顺,言语欠清,全身乏力,呼吸稍困难,饮水呛咳,伴有头痛,项僵硬,症 状较重时二便失禁。曾服用溴吡斯的明、泼尼松等,症状改善不明显。为求进一步诊治人院。 人院时症见:双眼睑下垂,耳鸣,全身乏力,呼吸困难,胸闷气短,饮水呛咳,颈项僵硬, 下颌关节僵痛,进食时加重。偶有头痛,单侧或双侧,目痛,流泪,恶心,无呕吐。大便 4-5 次/日,质烂,小便尚可。体格检查:T36.5℃、P78 次/分、R20 次/分、BP114/70mmHg, 咽反射存在,颈项僵硬,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈静脉未见充盈,肝颈静脉回流 征阴性。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界叩诊不大,心率 78 次/分,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,莫菲氏征阴性,未扪及包块。移 动性浊音阴性。肠鸣音尚可。肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿,四肢肌力 V-纽。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡,苔白腻,脉弦。实验室检查: 2005 年 3 月 15 日于宁波市医疗中心拍 CT 示:前纵隔肺动脉旁占位,异位胸腺瘤可能,肝 右叶多发囊肿。诊断:中医:痿证(脾肾亏虚)。西医:①重症肌无力危象;②多发性肝囊 肿。患者病情较重,出现重症肌无力危象,留置胃管,子六参数心电监护。治疗上给予黄芪 针补益中气,马斯平抗感染,V 佳林、能全力、复方氨基般补充能量营养,溴吡斯的明抑制 胆碱酯酶等措施。给予高舒达静推保护胃粘膜,患者口水较多给予 654-2 鼻饲拮抗。 2005 年 7 月 13 日查房,患者神清、精神稍疲传,双眼瞪下重,全身之力胸闷气短,颈 项值硬、偶有头痛、目痛。流泪,复视耳鸣头量,口水较当,诉胃院部不适感有所减轻,右 下腹都压病,置管通畅。舌质淡,苔白腻,脉弦。胆碱酯酶受体抗体结果回报阳性。护理上 保特呼吸道通畅,及时清除患者气管口腔分泌物,防止堵塞气道,并做好气管插管的准备。 治疗上可给予洛赛克保护胃精眼,患者口水较多,可静陈应用 654-2,口服量减为 5mg 每次。 抗感染方面可加用喹诺酮类如左氧氟沙星。 处方:黄芪 60 克,党参 30 克,五爪龙 50 克,牛大力 15 克,白术 10 克,升麻 10 克, 柴胡 10 克,陈皮 5 克,薏苡仁 30 克,佩兰 10 克,楮实子 15 克,砂仁(后下)6 克。 2005 年 8 月 10 日,患者入院后经治疗有一定的好转,但症状反复,8 月 11 日,患者 行血浆置换治疗,之后面部及身体出现片状红斑,考虑为患者对异体血浆及药物的过敏反应, 予抗过敏治疗后症状好转。但全身情况四肢无力吞咽困难呼吸气促仍无好转。 8 月 12 日。患者神清,卧床,精神疲惫,四肢无力,腰背下肢肌肉酸痛,咽喉部不舒, 吞咽稍欠顺,耳鸣,舌质淡,苔白腻,脉细弱,尺部更沉弱。 处方:黄芪 120 克,当归头 15 克,柴胡 10 克,升麻 10 克,党参 40 克,陈皮 5 克, 白术 20 克,巴戟天 15 克,茯苓 15 克,川芎 10 克,炒白芍 12 克,046 熟地 24 克,淫羊 藿 12 克,甘草 5 克,五爪龙 50 克。之后患者病情逐渐好转,于 2005 年 8 月 29 日带药出 院,出院时神清,精神好转,右侧眼睑时有下垂,颈部无力,耳鸣,全身肌肉酸疼,大便成 形,总体病情下午好于上午。体查眼肌疲劳试验阳性,上下肢疲劳试验阳性,抬颈仍无力, 舌质淡,苔白腻,脉细弱。 |