重症肌无力评析

（一）辨证要点

运用中医中药治疗重症肌无力，是当前很值得研讨的课题。邓老认为从重症肌无力的病理机制和临床表现来看，应属中医的“虚损证”。因该病治疗时间长，难度大，甚至危重等特点，用虚损病症名称才能说明该病本质，可归为中医痿证范畴。在此前提下，根据重症肌无力的临床表现及分型，又可具体细分，如独见眼睑下垂者属“睑废”；四肢痿软无力者属“痿证”；呼吸困难、危在顷刻者属“大气下陷”。邓老根据“脾胃虚损，五胜相关”理论指导，治疗本病收到一定的效果。脾胃虚损，语出金元李果《兰室秘藏·脾胃虚损论》:“脾胃既损，是真气、元气败坏，促人之寿。”此语是对重症肌无力疾病本质认识。五脏相关，反映重症肌无力及其危象发生后复杂的临床症候。

1.病因病机

邓老将本病的病因病机可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治，或病后失养，导致脾胃气虚，渐而积虚成损。病理机转始终以牌胃虚损为中心环节，并贯穿于本病的全过程，这就是本病辨证论治的着眼点。主要病机为脾胃虚损，五脏相关。概括其病因病机如下图:

2.辨证论治

重症肌无力证属“脾胃虚损”，根据《黄帝内经》“虚则补之”“损者益之”的原则和“五脏相关”理论，治疗以补脾益损，升阳举陷为治疗大法，兼顾养血益精以固肾，机圆法活处理五脏兼证。急则治其标，缓则治其本，肌无力危象，以标证为主要矛盾，提倡中西医结合进行抢救。

（二）方药特色

邓老在长期临床实践基础上，自拟强肌健力饮，方以补中益气汤为主，加大剂量黄芪（60~150克）、五爪龙或千斤拔等，同时亦兼顾养血益精固肾。

基本方：黄芪60克，五爪龙60克（或千斤拔、牛大力），党参30克，白术15克，柴胡10克，升麻10克，当归10克，陈皮3克，炙甘草5克（小儿常加用枸杞子、独脚金）。

治法：强肌健力，补脾益损。

方解：本方源于李东垣之补中益气汤，但又有异于原方。东垣用药偏轻，意在升发脾阳，以达补益中气，健运脾胃。本方参芪术之用量较大，针对脾胃虚损而设，且增加五爪龙一味，其益损强肌之力倍增。五爪龙，功能补牌益肺，生气而不助火，又称“南芪”，与黄芪南北呼应。此方对眼睑下垂者效好，若有吞咽困难、构音不清者，可用茯苓、枳壳代替当归、升麻、柴胡，此又称为强肌健力Ⅱ号方，病情稳定的患者可两方交替长期服用。用量视病情而定，根据李东垣补中益气汤立方本旨，黄芪用量最重，参、术次之。此方对眼睑下垂者效好，若有吞咽困难、构音不清者，延髓支配肌肉受累，根据肾主髓理论，可用补肾肉苁蓉、杜仲、紫河车。邓老在用此方治疗肌肉疾病时，黄芪的用量，儿童一般为20~30克，成人则一般从60克起用，待患者服后无不适症状加至90克；再视病情逐渐加大用量。

加减：善治脾者，能安五脏，脾胃虚损是该病主要证型，出现五脏兼证者，可以在强肌健力饮基础上加减用药。兼肝血不足者，复视、斜视明显，可加首乌以养肝血，或加枸杞子、山英肉同补肝肾；兼肾虚者，抬颈无力或腰脊酸软者，加枸杞子、狗脊以补肾壮腰；阳虚者，腰酸，夜尿多、加苑丝子、桑椹子、杜仲、桑螵蛸固肾缩泉；阳虚明显，畏寒肢冷者加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿、紫河车、鹿角胶、锁阳、关沙苑等轮换使用以温壮肾；肾阴虚者，口干咽燥，加旱莲草、女贞子以滋养肾阴；肾阴虚明显加山萸肉，或加服六味地黄丸；兼心血不足者，心悸、失眠，夜寐多梦，加热枣仁、夜交藤养心安神；兼胃阴虚者，口干，苔剥，党参易太子参、加石斛、小环钗以养胃阴；兼痰湿壅肺者，胸闷、气促，加茯苓、百合、橘络、百部、紫菀；兼湿滞者，苔白厚或白浊者加茯苓、薏苡仁以化湿；兼痰湿者，咳嗽痰粘，加薏苡仁、茯苓、浙贝母，陈皮改为橘络；兼前额眉心痛，加山萸肉，生牡蛎；兼手臂酸痛，加桑寄生；吞咽困难者，以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降，以调畅气机。

本病常兼见多种病症，兼外感表证，鼻塞流涕，咽痒咽痛，咳嗽咯痰，恶寒发热，头痛等症状，可服强肌健力饮之轻剂，酌加人豨莶草、桑叶、玄参、百部、千层纸、胖大海、紫菀、淅贝母等。合并甲亢，加山慈姑、炒山甲、生牡蛎。胸腺肿瘤或胸腺肥大，加山慈姑、玄参、浙贝母；合并高血压、选加鳖甲、牛膝、石决明；慢性肝炎，加川革薜、珍珠草、山药；肾炎血尿，加山药、玉米须、珍珠草、小叶凤尾草；肌肉萎缩，加紫河车；月经量少不通，加路路通、王不留行；月经过多，加阿胶；长期服用激素治疗者易致湿浊壅滞，加薏苡仁、茯苓化湿减轻激素副作用。由于病程日久，病情缠绵，脾肾阳衰致气血运行不畅，而兼有气血瘀滞经络之象，舌黯红，尖边有瘀点，瘀斑，脉涩。可酌加丹参、当归、桃仁、红花等活血通络之品，瘀象明显者须加搜剔络中瘀血的蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药。

    久经中西药治疗疗效不满意，出现眼球活动受限、或固定不移、或斜视，可考虑配合梅花针治疗。眼睑属脾，眼球瞳仁属肾，根据五脏相关学说眼球活动受限是脾虚及肾，病情较重，治疗难度较大。药物配合针灸推拿治疗，短期内可明显改善患者症状。

（三）临证体会

本病为牌胃虚损之顽疾，病程长，易复发，故不论中药、西药都需长期服用。特别是用大剂量激素冲击疗法时，在病情好转后，不能减药太快或骤然撤药，否则极易导致病情复发，甚至加重，严重时还可诱发危象。在服用中药的同时，如果病情渐有好转，且病情控制较稳定时，可逐渐减少激素用量，一般每月递减半片至一片后观察两周，如无不适，再继续往下减。服用中药可协同西药增加疗效，减轻西药的副作用，并逐渐减少西药用量。但要注意的是，中药需服用一段时间后疗效方能比较明显，故患者要有信心和耐心，坚持长期服用。邓老强调，在临床症状完全好转后，仍需服用两年中药，才能巩固疗效，防止复发。

若出现大气下陷之肌无力危象，症见呼吸困难，痰涎壅盛，气息将停，危在顷刻，应及时采取抢救措施，可中西医结合，加强吸氧、吸痰、插胃管，鼻饲中药，辨证使用苏合香丸或安宫牛黄丸点舌以及其他中成药除痰，保留灌肠等。感染严重时用抗生素。

本病疗程较长，应注意从心理上使病者树立信心，保持精神愉快，以防情志所伤。平时应慎起居，避风寒，预防感冒，避免过劳。不宜滥用抗生素，忌食芥菜、萝卜、绿豆、海带、西瓜、豆腐等性味寒凉的食物，补之以血肉有情之品。