重症肌无力概述

发表时间:2021-05-31 14:08作者:邓老师承团队

    重症肌无力(myasthenia gravisMG)是由乙酰胆碱抗体介导的获得性神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病[1]乙 酰 胆 碱 受 体(acetylcholine receptorACHR)抗体是最常见的致病性抗体此外针对突触后膜其他组分包括肌肉特异性受体酪氨酸激酶(musclespecificreceptortyrosineki-naseMUSK)、低密度脂蛋白受体相关蛋白lowdensity lipoprotein receptor-related protein 4LRP4)及兰尼碱受体(RyR)等抗体陆续被发现参与MG发病这些抗体可干扰AChR聚集影响AChR功能及NMJ信号传递目前,MG的治疗仍以胆碱酯酶抑制剂糖皮质激素免疫抑制剂静脉注射免疫球蛋白(intravenous immune-globulins,IVIG血浆置换(plasmaexchangePE),以及胸腺切除为主。MG全球患病率为(150-250/百万预估年发病率为4-10百万我国MG发病率约为0.68/10女性发病率略高住院死亡率为14.69主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等各个年龄阶段均可发病,30岁和50岁左右呈现发病双峰中国儿童及青少年MG(ju-venilemyastheniagravisJMG)患病高达50%,构成第个发病高峰JMG以眼肌型为主很少向全身型转化最新流行病学调查显示我国70-74岁年龄组为高发人群


【病因病机】

重症肌无力属本虚标实之证本虚责之于五脏,主要与脾肾关系密切; 实主要责之于湿热瘀血,与经络关系密切,与脾胃经及督脉相关[2]

1.脾肾亏虚是发病之本

三因极一病证方论: 若随情妄用,喜怒不节,劳佚兼并,致五内精血虚耗,荣卫失度,发为寒热,使弱,无动,故·太阴阳明论篇: 帝曰: 脾病而四支不用何 也? 岐伯曰: 四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于 脾,乃得禀也今脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉脾主四肢肌肉,四肢为诸阳之末,脾气亏虚,清阳之气不能达于四肢,则出现神疲乏力眼睑下垂四肢倦怠等。《素问·灵兰秘典论篇: 肾者,作强之官,伎巧出焉肾脏是人体先天之本,肾气充盈,精气充足,则四肢强健有力,动作灵肾藏精,为先天之本; 脾主运化,为后天之本先天温养激发后天,后天补充培育先天脾虚及肾,肾虚及脾,导致脾肾亏虚,四肢肌肉痿软不用,病情缠绵难愈


2. 湿热瘀血是重要病理因素

湿热瘀血是重要的病理因素。《素问·生气通天论篇: 湿热不攘,大筋短,小筋弛长,短为拘,弛长为痿素问·痿论篇: 脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿……有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿外感湿热,或感受寒湿之邪,郁而化热,导致湿热蕴于肌肉筋脉; 或脾胃虚弱,不能运化水湿,湿热内阻肌肉筋脉,发为痿证湿热是MG 发病的诱因,也是疾病发展过程中的重要病理因素; 脾肾不足湿热内蕴是MG 急性加重期的主要病机瘀血也是该病发展的一个病理因素本病与四肢肌肉经络密切相关,经络乃气血运行之路径,无论是湿热阻于经络,还是病久导致精血不足,经络空虚,最终均会导致瘀血阻滞经络,加重病情


3.病变与脾胃经督脉密切相关

痿证与经络关系密切,主要和脾胃经及督脉相关。《素问·痿论篇明确提出了痿证与脾胃经的关系督脉下络于肾,上通于脑,总督一身之阳督脉行于脊中,诸阳经行于周身肢体以运行气血肢体动作,督脉及诸阳经失养可出现腰脊酸软肢体弱而不用督脉亏虚与肾精亏虚密切相关,肾精亏损,肾阳虚衰,导致督脉失养,不能负重直立,肢体痿软


【临床表现】

临床常见上眼睑下垂、视力模糊、歧视、斜视、表情淡漠、苦笑面容、构音困难、鼻音、声音嘶哑、咀嚼困难、吞咽困难、饮水呛咳、呼吸困难、抬头困难、肢体无力等表现。

重症肌无力患者面肌受累,临床表现为鼓腮漏气、面具样面容;咀嚼肌受累可致咀嚼困难;咽喉肌受累可出现构音障碍、发音障碍、鼻音、讲话发音不清、吞咽困难、饮水呛咳等;累及胸锁乳乳突肌和斜方肌可表现为颈软、转头和耸肩困难,呼吸机受累往往导致不良后果,出现呼吸困难,四肢肌肉受累,以近端肌肉无力为重,表现为抬臂、梳头、上楼梯困难。


【临床分型】

Ⅰ型   眼肌无力,可伴闭眼无力,其他肌群肌力正常;

Ⅱ型   除眼肌外的其他肌群轻度无力,可伴眼肌无力;

A   主要累及四肢肌或(和)躯干肌,可有较轻的咽喉肌受累;

B型   主要累及咽喉肌或(和)呼吸肌,可有轻度和相同的四肢肌或(和)躯干肌受累;

Ⅲ型   除眼肌外的其他肌群中度无力,可伴有任何成都的眼肌无力;

Ⅳ型   除眼肌外的其他肌群重度无力,可伴有任何成都的眼肌无力;

Ⅴ型   气管插管,伴或不伴机械通气(除外术后常规使用);仅鼻饲而不进行气管插管的病例为Ⅳb型;


【实验室检查】

1.药理学检查--甲硫酸新斯的明试验

成人肌肉注射1.0-1.5mg,同时予以阿托品0.5mg肌肉注射以消除其胆碱样不良反应儿童可按体重0.02-0.04mg/kg,最大用药剂量不超1.0mg。注射前可参照MG临床绝对评分标准选取肌无力症状最明显的肌群记录次肌力注射后10min记录持续记录60min以改善最显著时的单项绝对分数按照下列公式计算相对评分作为试验结果判定值相对评分=(试验前该项记录评分注射后每次记录评分)/试验前该项记录评分×100%。相对评分25为阴性,25-60为可疑阳性60为阳性


2. 电生理检查

2.1 RNS

采用低频2-3Hz)重复电刺激神经干在相应肌肉记录复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotentialsCMAP)常规检测的神经包括面神经副神经腋神经和尺神经持续时间为3s,结果以第或第波与第波的波幅比值进行判断波幅衰减10以上为阳性称为波幅递减部分患者第波后波幅不再降低和回升形成字样改变服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药12~18h行检查但需充分考虑病情与突触前膜病变鉴别时需要进行高频NS(30~50Hz)或者大力收缩后10S观察CMAP波幅变化递增100以上为异常称为波幅递增


2.2 单纤维肌电图(SFEMG)

使用特殊的单纤维针电极测量同一神经肌纤维电位间的间隔是否延长来反映NMJ处的功能通过测定(Jitter)神经肌肉传递功能一般为15~35μs,超过55μ颤抖增宽块肌肉记录20中有个或个以上大于55μ则为异常检测过程中出现阻滞(block)也判定为异常。SFEMG并非常规的检测手段敏感性高。SFEMG受胆碱酯酶抑制剂影响主要用于OMG或临床怀疑MGRNS见异常的患者


3.血清抗体检测

3.1AChR

50%~60%OMG、85%~90%GMG血清中可检测到AChR抗体需注意的是AChR抗体检测结果为阴性时不能排除MG诊断放射免疫沉淀法(radioimmunopre-cipitationassay,RIA)AChR抗体的标准检测方法可进行定量检测。ELISA法较RIA法敏感性低


3.2MuSK

10%~20%AChR抗体阴性MG患者血清中可检测到MuSK抗体 ,标准检测方法为 RIAELISA。


3.3LRP4

7%~33%AChR、MuSK抗体阴性MG患者中可检测LRP4抗体


3.4抗横纹肌抗体

包括抗TitinRyR抗体。Titin抗体通常采用ELISA法检测,RyR抗体可采用免疫印迹法或ELISA法检测


4. 胸腺影像学检查

80%左右MG伴有胸腺异常包括胸腺增生及胸腺瘤。CT为常规检测胸腺方法胸腺瘤检出率可达94%;MR

助于区分一些微小胸腺瘤和以软组织包块为表现的胸腺增生CT;PET-CT有助于区别胸腺癌和胸腺瘤


5.合并其他自身免疫性疾病检测

MG患者可合并其他自身免疫病如自身免疫性甲状腺疾病最常见的是Graves其次为桥本甲状腺炎。OMG合并自身免疫性甲状腺疾病比例更高,MG患者需常规筛查甲状腺功能及甲状腺自身抗体甲状腺超声检查观察有无弥漫性甲状腺肿大以及其他自身免疫性疾病相关抗体检测


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【治疗】

1.中医治疗

重症肌无力的中医治疗越来越受到重视。重症肌无力属痿症范畴。根据中医理论,在治疗上加用中医中药,可以减少免疫抑制剂带来的副作用,在重症肌无力的治疗上起着保驾护航的作用,而且能重建自身免疫功能之功效。


1.1脾胃虚弱证

症见: 肢体痿软无力,神疲,少气懒言,纳呆,便 溏,面色萎黄无华或面色 白,舌淡胖,苔薄白,脉 细弱或细滑无力治宜益气健脾,化湿通络方选补中益气汤升陷汤参苓白术散加减,药物多选用人参山药白扁豆白术莲子甘草大枣黄芪薏苡仁茯苓砂仁陈皮升麻柴胡神曲


1.2 湿热浸淫证

症见: 肢体酸重沉困,痿软无力,尤以双下肢或 双足痿弱为甚,喜凉恶热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或 滑数治宜清热利湿,通利经脉以四妙散为主方,药物多选用苍术黄柏防己萆薢薏苡仁蚕沙木瓜牛膝穿山龙青风藤地龙


1.3 肾精亏虚证

症见: 肢体痿软无力,尤以双下肢明显,不能久 立,腰膝酸软,甚至步履全废,或伴有舌燥咽干,眩晕 耳鸣,遗精或遗尿,或妇女月经不调,舌质淡暗或舌 质干红,苔薄白或薄黄,脉沉细或细弱治宜益肾填精,强筋壮骨方选虎潜丸合二仙汤加减,药物多选用牛膝熟地黄龟板知母黄芪淫羊藿巴戟天肉苁蓉黄柏锁阳当归白芍陈皮鹿茸鹿角霜麻黄


2.西医治疗


2.1治疗原则

1)对症治疗   主要是应用抗胆碱酯酶药,抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解,使神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体量增多,以缓解肌无力的症状。

2)病因治疗   针对胸腺肿瘤,作胸腺摘除、胸腺放射治疗。

2.2药物治疗

1)胆碱酯酶抑制剂最常用的是溴吡斯的明,其是治疗所有类型MG的一线药物可缓解改善绝大部分MG患者的临床症状溴吡斯的明应当作为MG患者初始治疗的首选药物依据病情与激素及其他非激素类免疫抑制联合使用用法一般成年人服用溴吡斯的明的首次剂量为60mg(儿童根据具体年龄使),口服,3~4/d,全天最大剂量不超过480mg。应根据MG患者对溴吡斯的明的敏感程度进行溴吡斯的明剂量的个体化应用达到治疗目标时可逐渐减量或停药溴吡斯的明的副作用包括恶心流涎腹痛腹泻心动过缓及出汗增多等妊娠期使用溴吡斯的明是安全有效的


2)免疫抑制治疗免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂如硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、(tacrolimus,FK-506)、(mycophenolatemofetil,MMF)、甲氨(methotrexate)酰胺(cyclophosphamide)。非激素类免疫抑制剂在糖皮质激素减量以及预防MG复发中发挥重要作用值得注意的是目前尚无临床研究比较不同非激素类免疫抑制剂的疗效因此药物选择尚无统一标准更多依赖于临床医生的经验


(1)糖皮质激素目前仍为治疗MG的一线药物可使70%~80%的患者症状得到明显改善主要为口服醋酸泼尼松以及甲泼尼龙醋酸泼尼松按体重0.5~1.0mg/(kg·d)清晨顿服最大剂量不超过100mg/d(糖皮质激素剂量换算关系为

5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙),周内起效,6~8周效果最为显著。75%中度MG200mg泼尼松具有很好反应20mg起始5~7d递增10mg,至目标剂量达到治疗目标后6~8周后逐渐减量2~4周减5~10mg,20mg后每4~8周减5mg,酌情隔日口服最低有

效剂量过快减量可致病情复发为避免口服大剂量激素治疗初期与其他非激素类口服免疫抑制剂联用可更快达到治疗目标

使用糖皮质激素期间必须严密观察病情变化40%~50%的患者在服药2~3周内症状一过性加重并有可能诱发肌无力危象尤其是晚发型病情严重或球部症状明显的患者使用糖皮质激素早期

更容易出现症状加重因此对上述患者应慎用糖皮质激素可先使用IVIGPE使病情稳定后再使用糖皮质激素并做好开放气道的准备长期服用糖皮质激素可引起食量增加体重增加向心性肥胖血压升高血糖升高白内障青光眼内分泌功能紊乱精神障碍骨质疏松股骨头坏死消化道症状等应引起高度重视及时补充钙剂和双磷酸盐类药物可预防或减轻骨质疏松使用抑酸类药物可预防胃肠道并发症


(2)AZA与糖质激素联合使用有助于激素减量以及防止疾病复发GMGOMG的一线用。AZA起效较慢3~6个月,1~2使70%~90%MG症状使从小剂量开始,50mg/d,每隔2~4周增加50mg,至有效治疗剂量为止儿童按体重1~2mg/(kg· d),成人2~3mg/(kg·d),2~3次口服〕。无严重或主要副作用包括骨髓抑制白细胞减少贫血血小板减少)、肝功损害脱发流感样症状及消化道症状等多发生在启动治疗的周左右硫代嘌呤甲基转移酶(thiopurinemethyltransferase)表型或基因型检测可AZA过程中白风险长期服用AZA,应密切监测血常规和肝肾功能服药第个月每周监测血常规及肝肾功能服药后前应每个月监测血常规及肝肾功能此后每个月监测血常规及肝肾功能若白细胞计数低于4.0×109/L,应将AZA减量白细胞计数低于3.0×109/L或肝功能检测指标为正常值上限的应立即停药


(3)他克莫司与环孢素作用机制相似通过抑制钙神经素发挥免疫调节作用耐受性较好肾毒性小他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG患者特别是RyR抗体阳性者他克莫司起效快一般周左右起效疗效呈剂量依赖性使用方法:3.0mg/d,次空腹口服或按体重0.05~0.10mg/(kg·d)。建议可于服药或者调整药物剂量3~4d后筛查血药浓度理想谷浓度为2~9ng/mL。研究表明他克莫4.8ng/mL,92% 者可MMS或更好状态主要副作用包括血糖升高血镁降低震颤肝肾功损害以及罕见的骨髓抑制


(4)MMF作用机制同AZA,更安全耐受性好长期使用可使大多数患者达到MMS或更好状使用方法起始剂量0.5~1.0g/d,次口服维持剂量1.0~1.5g/d,症状稳定后每年减量不超过500mg/d,突然停药或快速减量可导致病情复发及恶化。MMF不可与AZA同时使用见不良反应为恶心白细胞减低泌尿系统感染及病毒感染等药后的前个月每个月监测血常规及肝肾功后每。MMF具有致畸性备孕或怀孕妇女禁用


(5)环孢素通过干扰钙调神经磷酸酶信号制包括白细胞2(IL-2)γ素在炎细胞因子。3~6个月起效用于对激素及AZA疗效差或不能耐受其副作用的患者环孢素早期与激素联合使用显著改善肌AChR但肾毒性使2~4mg/(kg·d)口服使用过程中应监测血浆环孢素药物浓度推荐血药浓度为100~150ng/mL,浓度调整环孢素剂量主要副作用包括肾功损害血压升高震颤牙龈增生肌痛和流感样症状等服药期间至少每个月监测血常规肝肾功能严密监测血压因环孢素肾毒性较大以及和其他药物之间存在相互作用不作为首选推荐


(6)环磷酰胺用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺MG。使显著改善肌无力症状并在6~12个月时使激素用量减少使用方400~800mg/或分次口服,100mg/d,直至总量10~20g, ·· 中国神经免疫学和神经病学杂志2021月第28卷第ChinJNeuroimmunol&Neurol2021Vol.28No.1个别患者需要服用到30g;儿童按体重3~5mg/(kg·d)100mg),后减,2mg/(kg·d)。儿童应慎副作用包括白细胞减少脱发恶心呕吐腹泻出血性膀胱炎骨髓抑制致畸以及远期肿瘤风险等每次使用前均需要复查血常规和肝肾功能


(7)甲氨蝶呤作为三线用药用于其他免疫抑制剂治疗无效的难MG。使用法口服每周10mg起始逐步加量至20mg/如不能耐受口服制剂产生的消化道不良反应也可选择肌肉注射制剂一般肌肉注射可使患者耐受更高的剂量副作用包括胃肠道反应及肝功能异常可伴发口腔炎皮疹肺纤维化白细胞减低治疗时需同时添加叶酸1mg/d预防口腔炎并应密切关注骨髓抑制及肝功损害等副作用甲氨蝶呤有生殖致畸性怀孕或备孕妇女禁用


3) 靶向生物制剂   目前临床上用于MG治疗的靶向生物制剂包括已经被美国食品和药物监督管理局(FDA)批准使用的靶向补体的依库珠单抗(eculizumab),以及适应证外用药的靶向细胞的利妥昔单抗(rituximab,RTX)。此外一些靶向免疫系统不同组分的生物制剂仍在临床前研究如靶向细胞激活因子(Blymphocytestimulatingfac-tor,BLyS)BelimumabFcRnEf-gartigimod


(1)靶向细胞治疗RTX为人鼠嵌合的单克隆抗体通过靶向细胞膜分子CD20实现特异性清除用于对激素和免疫抑制剂疗效差的难治性GMG,特别是MuSK-MG,对部分AChR-MG有效。RTX一标准通常为诱导治疗序贯维持治疗临床推荐诱导方案包括标准方案及低剂量方案标准方案诱导剂量按体表面积375mg/m2,间隔周给连续给药序贯给药1g,间隔周治疗低剂量方案包括按体表面积375mg/m2,间隔周给药次或100+500mg单次治疗维持剂量为按体表面积375~750mg/m2。通常在给药后第患者外周血细胞比例可降至0,1次给药为个循环作用可维持个月,6个月后细胞开始爬升维持治疗更多为经验性治疗有医生建议临床复发时追加RTX治疗也有医生建议每隔个月给予一次RTX治疗。CD27+细胞的监测助于判断疾病复发以及指导RTX追加给药RTX主要副作用括发热寒战支气管痉挛白细胞减少血小板减少和进行性多灶性白质脑病等


(2)补体抑制剂补体在AChR-MG发病中发挥着重要作用依库珠单抗为靶向补体级联反应的关键组分补体C5的人源化单克隆抗体可有效抑制C5激活MG性及安全性的Ⅲ期临床研究(REGAINidentifier:NCT01997229)以及其开放性扩展研究显示依库珠单抗对其他免疫抑制治疗无效的AChR抗体阳GMG(AChR-GMG)有显著疗效,56%的患者可达到MMS或药物缓。2017FDA依库珠单抗用于AChR-GMG成年患者的治疗价格昂贵建议用于中重度难治性MG。Zi-lucoplan为另一类靶向补体C5的大环肽类新型抑制剂C5,C5C5aC5b,同时可阻止C5bC6的结合双重作用可有效阻止Zilucoplan是一种可以自我给药的皮下注射制剂研究(NCT03315130)Zilucoplan使中重AChR-GMG症状得到快速且持续的缓解


4)胸腺切除

(1)伴胸腺瘤 MG合并胸腺瘤的MG应尽早行胸腺切除手术经胸骨正中入路扩大胸腺切除已成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生MG的标准手术方式扩大左侧迷走神经及膈神经的前提下安全切除肿瘤及异位的胸腺组织异位胸腺组织大多数存在于前纵隔脂肪中除此之外还包括位于包膜侧甲及横膈膜的脂肪组织


(2)非胸腺瘤 OMG对其他治疗无效的OMG患者可行胸6%~50%。一项研110OMG患者中位随访33.5个月,84.6%的患者达到了完全缓解一项荟萃分析显示非胸腺瘤OMG可从胸腺切除获益该疗效需多中心随机对照研究进一步证实


(3)非 胸 腺 瘤 GMGAChR-GMG,推荐在疾病早期行胸腺切除可减少其他免疫抑制剂使用一项首个全球多中心随机对照研(MGTX)AChR-GMG的临床症状有助于激素减量和减少合并使AZA等免疫抑。MuSK-MG行胸腺切除胸腺切除起效时间为6~24个月不部分MG有部MG患者胸腺切除仍需长期免疫抑制治疗胸腺切除方式包括经典的经胸骨正中胸腺切除以及近年来广泛应用的微创手术切除胸腺如电(video-assistedthoracoscopicsur-gery,VATS)系统已成为胸腺切除的主流术式与开胸手术相比创手术创伤小住院时间短止痛药物使用少创口外观处理效果更美观目前尚无这两种术式的随机对照比较研究胸腺切除需在患者病情相对稳定能够耐受手术的情况下进行除非怀疑高度恶性胸腺瘤者外可先给予相应治疗待病情稳定后再行手术有助于减少防止术后肌无力危象的发生


5) 自体造血干细胞移植(autologoushematopoieticstemcelltransplant,AHSCT)AHSCTMG中的研究仅为小样本病例报道国内有学者使用体外纯化的自CD34+MG,结果一项单中AHSCT的难MG进行长达12年随访所有患者均不需要服用任何药物达到完全缓解。AHSCT有望成为MG治疗的重要手段之一尤其是难治复发MG患者


6) 其他治疗 对于眼睑下垂者可采用眼睑支架或胶带(eyelidcrutches/tape),或通过手术来善眼肌手术对长期固定性斜视可能有效


7)不同类型 MG患者的治疗

(1)儿童及JMG:中国JMG以眼肌型多见并可自发缓解因此,JMG以溴吡斯的明治疗为主不能达到治疗目标时可添加激素及其他非激素类口服免疫抑制剂激素具有抑制生长发育的副作用应避免长期使用若需要长期使用必须采用最低有效剂量维持以减少不良反应小剂量糖皮质激素按体重0.25mg/kg)可有效缓解临床症状且无相关治疗副作用。JMG可定期应用PE或者IVIG,作为免疫抑制剂的替代选择胸腺切除在JMG治疗中证据不足,不作为常规推荐


2MG合并妊娠计划妊娠如计划妊娠应避免使用甲氨蝶呤和MMF等有致畸性的药物使建议停药后方可妊娠

孕期:MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论多数患者的病情不会加重也不会影响分娩的时间和方式溴吡斯的明仍为妊娠期的一线用药不推荐静脉使用胆碱酯酶抑制剂可诱发子宫收缩激素相对安全可以服用尽管研究证AZA相对安全但也有一小部分专家不推荐妊娠期使用AZA。妊娠子痫不推荐使用硫酸镁其可阻断NMJ,荐使用巴比妥类药物提倡自然分娩肌无力母亲分娩的新生儿可出现短暂性肌无力应严密观察一旦发生立即转移至新生儿监护室


3)成人 OMG:成人OMG,尤其是晚发型并胸腺瘤、AChR抗体阳性及RNS异常的患者荐早期使用激素及免疫抑制剂尽管目前尚无随机对照研究的证据但多项回顾性研究及荟萃分析结果表明早期使用泼尼松及其他免疫抑制剂不仅可改善眼肌无力症状OMG身化


4)成人 GMG和免使

为成人GMG的一线治疗伴有胸腺异常如胸腺瘤或胸腺增生应早期行胸腺切除

5)难 治 性 MG:使RTX、依库珠单抗或者大剂量环磷酰胺治疗也可尝试胸腺切除及AHSCT。

6 MuSK-MG:MuSK-MGAChR-MG在发病机制和临床表现均不同,MuSK-MG反应好急性期PE可迅速项回顾性研究证RTX可显著改MuSK-MG。MuSK-MG不推荐胸腺切除


7)危象前状态或肌无力危象患者一旦确诊为危象前状态或肌无力危象应积极给予快速起效治疗(IVIGPE),同时评估其呼吸功能监测动脉血气并进一步判断肌无力危象的类型一旦出现呼Ⅰ型 或Ⅱ型),正压通气筛查危象诱因如是否由感染手术或使用加重肌无力的药物所致并积极采取相应控制措施如控制感染停用加重病情的药物等)。为肌无力危象酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量到安全剂量范围内全天量小于480mg)肌无力症状改善满意不主张静脉给予胆碱酯酶抑制可增加呼吸道分泌物导致气道管理困难若为胆碱能危象应停用胆碱酯酶抑制剂酌情使用阿托品一般5~7d后再次使用从小剂量开始逐渐加量目前胆碱能危象已很少见机械通气的患者需加强气道护理定时翻身拍背吸痰及雾化极控制肺部感染逐步调整呼吸机模式尽早脱离呼吸机


8MG患者合并其他疾病 MG患者可合并Graves多发性肌炎多发性硬化干燥综合征周期性麻痹、Hashimoto类风湿性关节炎系统性红斑狼疮、Guillain-Barré综合征再生障碍性贫血等疾病部分患者还可能累及心肌表现为心电图异常心律失常等因此在积极治疗MG的同还要兼顾可能合并的其他疾病


9)治疗MG过程中需注意的事项   MG患者慎用的药物包括部分激素类药物部分抗感染药如氨基糖甙类抗生素等以及两性霉素等抗真菌药物)、部分心血管药物如利多卡因奎尼丁β体阻滞剂维拉帕米等)、部分抗癫痫药物如苯妥英钠乙琥胺等)、部分抗精神病药物如氯丙嗪酸锂地西泮西)、哌替啶等)、湿)。其他注意事项包括禁用肥皂水灌肠注意休保暖避免劳累受凉感冒情绪波动等随着免疫抑MG广部分患者预后得到了明显改善肌无力危象发生率和死亡率明显降低许多靶向免疫系统不同组分的生物制剂如靶向细胞和补体的单克隆抗体使少数难治性MG的病情得到有效控制胸腺切除在非胸腺瘤AChR-GMG治疗中获得了更多研究证据的支持将成为此类患者的治疗选择之一早期免疫抑制治疗可防止OMG继发全身化有望成为高转化风险OMG的标准化治疗总之,MG临床表现具有很大异质性在临床实践中需考虑患者的发病年龄疾病严重程度是否合并胸腺瘤血清学特点治疗并发症以及治疗费用等尽量做到安全有效精准化治疗

【参考文献】

[1]中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021281),中国免疫学会神经免疫分会

[2]王松龄教授治疗重症肌无力经验[J].中医研究 2021. 34(2),周生花


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